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比例分摊在保险合同纠纷中的适用

分类:案例分析来源:中国保险报·中保网时间:2020-07-15

2018年12月1日,邱某光向某保险公司投保安行宝3.0意外伤害保险、祥宁幸福意外伤害保险,被保险人均为邱某光,受益人均为被保险人的父亲邱某坤。

王梓/制图

保险期间内,被保险人在家中身故。随后,受益人邱某坤以意外身故为由向保险人提出索赔;保险人以导致身故的原因并非意外伤害为由做出了拒赔。受益人因此向法院提起了诉讼,并主张即使不属于意外伤害身故,在具体身故原因难以确定的情况下,保险人也应按照《保险法解释(三)》第二十五条规定的原因比例分摊原则按比例支付保险金。笔者代理保险人从原因比例分摊原则在保险合同纠纷中的适用条件等方面进行抗辩,并得到法院支持。法院最终驳回了原告的全部诉讼请求。

本文以该意外险案件为例,在分析保险法上因果关系认定的基础上,对原因比例分摊原则在保险合同纠纷中的适用进行探讨。

问题分析

(一)保险法上的因果关系认定

因果关系认定直接关系到保险责任的确定,但是我国《保险法》尚未对因果关系做出规定。“在实践中,单一原因造成损失,即保险标的的损害是由唯一一种风险因素或风险事故所造成的情形下,只需确定该因素或事故是否属于保险风险或保险事故,便可决定保险人是否应承担保险赔偿或给付责任。” 【参见:杜万华主编,最高人民法院民事审判第二庭编著:《最高人民法院关于保险法司法解释(三)理解与适用》,人民法院出版社,2015年版,第578页】。但是,当损害是由多个原因造成时,就需要从这些原因中进一步认定出唯一一个原因,进而按照上述单一原因造成损失的责任确定模式认定保险人是否应承担赔付责任。这个唯一的原因在学理上称为具有法律效果的原因,对该原因的认定,在保险法上发展出了一系列庞杂的学说。

1.条件说(条件等值说)

条件说认为,任何一个在逻辑上无法排除的条件(若无此条件,则其结果亦不发生)都是结果发生的原因,而且每一个条件对结果的发生都具有相同的价值。因此,条件说又称为条件等值说。

鉴于事物之间联系的普遍性和多样性,导致保险事故的必要条件通常十分宽泛,条件说势必难以确定具有法律效果的原因。

2.适当条件说(相当因果关系说)

针对条件说的问题,有学者提出了适当条件说或相当因果关系说。该学说认为,“若一事实依其一般之性质对于某一结果之产生无任何重要之关系,而唯有加上其他特别情形,才成为结果产生之条件者,则此事实不得视为适当条件。” 【参见:江朝国:《保险法基础理论》,瑞兴图书股份有限公司,2010年版,第414-415页】换言之,如果按照一般客观之观点,某行为或事件本身就能导致损害的发生,而无需其他特别情形的加入,那么该行为或事件就是适当条件。

与条件说相比,适当条件说大幅缩小了原因的范围。但是,适当条件说认定是否是适当条件所依据的是“一般客观之观点”。而在某些情况下,依据 “一般客观之观点”,数个原因都会导致某个损害结果,即可能存在数个适当条件。因此,适当条件说有时也不能确定具有法律效果的原因。

3.最近因果关系说

为了解决适当条件说的问题,大陆法系的海上保险法首先从英美法系中引入了最近因果关系说。该学说只承认单一之条件为“近因”,其他皆为“远因”,而且只有“近因”才具有法律之效果。最近因果关系说又分为时间上最近因果关系说和效果上最近因果关系说。前者主张,如果导致结果的原因有多个时,以时间上最后发生的原因为近因。这在原因和结果之间呈“链状”发生、具有先后顺序时,认定近因非常简便;但是当原因和结果之间呈“网状”发生、不具有先后顺序时,即无法确定何者为近因。效果上最近因果关系说主要是为了修正时间上最近因果关系说的上述不足,认为不能机械地认为在时间上发生在最后的原因就是近因,而应将对结果的发生最有影响的原因认定为近因。效果上最近因果关系说得到了学界和实务界的更多认可。

在对近因的具体认定上,两大法系法官在审判实践中通过判例与学说确立了三项基本规则:第一,近因是造成损害结果的实质性的、重大的并且积极的因素;第二,这一因素自然地、连续地发生作用,其中未介入影响结果发生、造成因果关系中断的其它因素;第三,基于公平正义观念和政策进行分析。【参见:刘竹梅、林海权:“保险合同纠纷审判实务疑难问题探讨”,载《法律适用》2013年第2期】

尽管我国《保险法》和《海商法》均未对近因原则做出明确规定,我国法律界、保险界的大多数保险学者均主张近因原则是保险理赔的基本原则之一。目前,我国保险实践中对有涉及因果关系的保险事故也均采用近因原则处理。同时,近因原则也在我国司法实践中得到承认。

如前文所述,最近因果关系说只承认单一之条件为近因,而且只有近因才是具有法律效果的原因。如果近因属于承保风险,则保险人需要负全部保险赔付责任;如果近因不属于承保风险,则保险人完全不承担保险赔付责任。有学者认为,面对社会生活的复杂多样性,最近因果关系的这种“全有或全无”的模式可能导致实质上的不公平。而且,在多个原因导致损害的场合,各种情况错综复杂、相互交织,往往也难以认定何者为效果上最具影响力的近因。因此,最近因果关系说也有不尽合理之处。

(二)原因比例分摊原则及其适用

为了弥补最近因果关系说的不足,两大法系都尝试将“分摊原则”适用于保险纠纷的处理,即当承保风险、非承保风险、除外风险共同导致损害时,按比例给付保险金。

在我国司法实践中,《保险法解释(三)》第二十五条规定:“被保险人的损失系由承保事故或者非承保事故、免责事由造成难以确定,当事人请求保险人给付保险金的,人民法院可以按照相应比例予以支持。”该规定正式确立了原因比例分摊原则。在《保险法解释(三)》施行前,也有法院按原因比例分摊原则对案件进行过裁判。【参见:陈萌、林晓君:“保险责任中近因原则的适用”,载《人民司法》(案例)2011年第10期】下文将对原因比例分摊原则在保险合同纠纷中的适用进行分析:

1.原因比例分摊原则仅适用于人身保险合同纠纷吗?

《保险法解释(三)》系最高院就保险法中关于保险合同章人身保险部分有关法律适用问题做出的解释,因此在人身保险合同纠纷中适用原因比例分摊原则应无争议。在财产保险合同纠纷中,笔者认为也可以参照适用该原则。原因有三:首先,虽然我国保险法理论界和司法实务界的主流观点均将最近因果关系说作为认定保险法上因果关系的理论依据,但毕竟我国保险法或相关司法解释并未对此做出明确规定。所以,即使在财产保险合同纠纷中参照适用原因比例分摊原则也不存在违反法律规定的问题。其次,适用最近因果关系处理人身保险合同纠纷可能带来实质上不公平、在某些情况下难以认定何谓近因等难题,同样会在财产保险合同纠纷中遇到。最后,从域外相关立法看,也未将原因比例分摊原则的适用限于人身保险合同纠纷,而是扩展到了海上保险等财产性保险合同纠纷。综上,原因比例分摊原则的适用范围应包括人身保险合同纠纷及财产保险合同纠纷。

就上述意外伤害案而言,因意外伤害保险属人身保险的一种,所以可以在该案中适用原因比例分摊原则。

2.原因比例分摊原则的适用条件是什么?

原因比例分摊原则的适用条件是当事人对损失发生的原因存在争议,且争议的原因存在承保事故与非承保事故,或者承保事故与免责事由之争。适用原因比例分摊原则,不免除当事人应承担的举证证明责任。

根据《民事诉讼法》第六十四条第一款,《民事诉讼法解释》第九十条、第九十一条、第一百零八条以及《保险法》第二十二条第一款的规定,被保险人或受益人应对发生了承保事故承担结果意义上的举证证明责任,并因此而应当在本证中举证证明发生了承保事故,且即使在对方提出反证的情况下,仍要达到高度盖然性的证明标准,否则应承担举证不能的不利法律后果;保险人应对存在非承保事故或免责事由承担结果意义上的举证证明责任,并因此而应当在本证中举证证明存在非承保事故或免责事由,且即使在对方提出反证的情况下,仍要达到高度盖然性的证明标准,否则应承担举证不能的不利法律后果。【参见:杜万华主编,最高人民法院民事审判第二庭编著:《最高人民法院关于保险法司法解释(三)理解与适用》,人民法院出版社,2015年版,第589页】

由此可见,只有在被保险人或受益人举证证明发生了承保事故且达到了高度盖然性证明标准,同时保险人也举证证明存在非承保事故或免责事由且也达到了高度盖然性证明标准,只是难以确定损失是由承保事故或者非承保事故、免责事由造成的情形下,才能适用原因比例分摊原则。

在上述意外险案件中,原告未能举证证明发生了意外伤害事故,更没有举证证明意外伤害事故的发生达到了高度盖然性的法定证明标准。所以,法院采纳被告关于该案不符合原因比例分摊原则适用条件的抗辩观点,判决驳回原告的全部诉讼请求符合法律规定。

结论

保险法上的因果关系认定学说经历了一个变迁的过程,我国保险法未对因果关系做出规定,当前保险法理论界和司法实务界的主流观点是采效果上最近因果关系说来认定因果关系。原因比例分摊原则是对最近因果关系说的补充和修正,不能取代最近因果关系说,而且只能适用于承保事故与非承保事故、免责事由的存在都达到了高度盖然性证明标准,但难以确定损失是由何种原因造成的特定情形。

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